recentemente (ottobre 2021) sono state pubblicate sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità, su proposta della Società Italiana di Parodontologia ed Implantologia, le linee guida per la terapia della parodontite nei primi tre stadi. Per il quarto stadio ci saranno delle linee guida apposite che saranno pubblicate successivamente. Il documento originale di 198 pagine può essere scaricato dal sito dell’ISS oppure qui.
In questo articolo ho cercato di fare un riassunto di 18 pagine più due schemi di queste linee guida per rendere la lettura più abbordabile cercando di mantenere tutte indicazioni più importanti. Spero di aver fatto un buon lavoro.
Glossario:
CAL; livello di attacco clinico.
RBL: livello radiografico dell’osso.
HbA1c: Emoglobina glicosilata.
BOP: sanguinamento al sondaggio
PMRR: Rimozione meccanica professionale della placca
PPD: profondità di sondaggio della tasca
aPDT: terapia antimicrobica foto dinamica
OFD: strumentazione a lembo aperto (open flap debridement)
SPC: cure parodontali di supporto
Premessa
La parodontite è un’infiammazione cronica causata da specifici agenti patogeni contenuti nella placca dentale che porta ad una disbiosi ospite/batteri con la conseguente distruzione del tessuto connettivo, riassorbimento osseo e perdita dei denti. Sono presenti tasche parodontali e sanguinamento gengivale.
E’ una patologia prevenibile e curabile nella maggioranza dei casi.
La parodontite non trattata o trattata in modo inadeguato porta alla perdita dei tessuti che sostengono i denti e dei denti stessi.
La parodontite è un grave problema di salute pubblica a causa della sua elevata prevalenza e, poiché può portare alla perdita e alla disabilità dei denti, influisce negativamente sulla funzione masticatoria e sull’estetica.
E’ fonte di disuguaglianza sociale e compromette significativamente la qualità della vita.
La parodontite è responsabile di una parte sostanziale dell’edentulismo e della disfunzione masticatoria, ha un impatto negativo sulla salute generale e comporta costi significativi per cure odontoiatriche.
La parodontite è una malattia infiammatoria multifattoriale cronica associata ad una disbiosi del biofilm che costituisce la placca dentale. E’ molto comune nell’uomo interessando in forma grave circa l’11% della popolazione mondiale mentre nelle forme più lievi può interessare il 50% della popolazione
Essa rappresenta la sesta malattia cronica non trasmissibile più diffusa al mondo ed è la causa principale di perdita dei denti.
Fattori di rischio riconosciuti per queste patologie sono il fumo, il diabete non compensato, lo stress, l’obesità e la predisposizione genetica.
La parodontite riveste un crescente interesse anche in ambito medico, poiché diversi dati dimostrano come essa interagisca con molte malattie sistemiche, comprese le malattie cardiovascolari e il diabete. I meccanismi ipotetici alla base di queste interazioni si basano sull’infiammazione sistemica determinata dalla parodontite con la produzione di molecole pro-infiammatorie e la liberazione di tossine batteriche a livello sistemico, in grado di alterare, complicandolo, il profilo di malattie croniche già in atto. E’ stato dimostrato che il trattamento della parodontite migliora il profilo di rischio cardiovascolare ed il compenso diabetico
Diagnosi parodontale
1) Salute parodontale. È caratterizzato dall’assenza di infiammazione [misurata come presenza di sanguinamento al sondaggio (BOP) in meno del 10% dei siti, e dall’assenza di perdita di attacco e ossea.
2) Gengivite. E’ caratterizzato dalla presenza di infiammazione gengivale, valutata da BOP in ≥10% dei siti e assenza di perdita di attacco, Si parla di gengivite localizzata se i siti sanguinanti sono fra il 10% ed il 30%, mentre diventa gengivite generalizzata se i siti sanguinanti sono > 30%.
3) Parodontite. E’ caratterizzata dalla perdita di tessuto parodontale di supporto, che è comunemente valutata in base alla perdita ossea radiografica o alla perdita di attacco clinico interprossimale misurata mediante sondaggio.
Altre descrizioni significative della parodontite includono: il numero di denti con profondità di tasca maggiore di 4 mm , il numero di denti persi a causa di parodontite, il numero di denti con lesioni intraossee e il numero di denti con lesioni della forcazione.
Un singolo caso di parodontite dovrebbe essere ulteriormente caratterizzato utilizzando uno schema che descriva lo stadio e il grado della malattia.
Lo stadio dipende in gran parte dalla gravità della malattia al momento della presentazione, nonché dalla prevista complessità della gestione del caso e include inoltre una descrizione dell’estensione e della distribuzione della malattia nella dentatura.
Il grado fornisce informazioni supplementari sulle caratteristiche biologiche della malattia, compresa un’analisi anamnestica basata sul tasso di progressione della parodontite; la valutazione del rischio di ulteriore progressione; e la valutazione del rischio che la malattia o il suo trattamento possano influenzare negativamente la salute generale del paziente.
Entrambi devono essere presi in considerazione nel determinare il piano di trattamento del paziente
In base alla sua gravita la malattia è stata divisa in quattro stadi mentre iin base alla sua capacità evolutiva è stata divisa in tre gradi.
Queste linee guida si riferiscono ai primi tre stadi della patologia.
Stadio I
1-2 mm di perdita di attacco (CAL) oppure meno del 15 % di perdita radiologica di osso (RBL). Nessuna perdita di denti per cause parodontali. Massima profondità di sondaggio 4mm. Perdita di osso prevalentemente orizzontale
Stadio II
3-4 mm di perdita di attacco, Perdita radiologica fra il 15 ed il 33% di osso. Nessuna perdita di denti. Massima profondità di sondaggio 5mm. Perdita di osso prevalentemente orizzontale.
Stadio III
perdita di attacco maggiore o uguale a 5mm. Perdita radiologica di osso superiore al 33%. Persi massimo quattro denti per cause parodontali. Massima profondità di sondaggio maggiore di 6 mm. Interessamento delle forcazioni dei denti di grado 2 o 3
Stadio IV
come il terzo stadio ma con una perdita di denti superiore o uguale a cinque. Disfunzione masticatoria con collasso del morso e mobilità dentale.
La sua capacità evolutiva viene classificata in gradi.
Grado A
nessuna perdita di attacco clinico in cinque anni di controllo oppure una perdita radiografica di osso / età minore di 0,25% (esempio: perdita di osso 15 % / età anni 60 = 0,25%). Grossi depositi di placca collegati a bassi livelli di distruzione ossea. Soggetto non fumatore e non diabetico.
Grado B
Perdita di attacco clinico in cinque anni di controllo inferiore ai 2 mm, oppure una perdita radiografica di osso / età maggiore di 0,25% e minore di 1 (esempio: perdita di osso 25 % / età anni 50 = 0,50%). Distruzione ossea in linea con i livelli di placca batterica. Soggetto fumatore con meno di dieci sigarette e persona diabetica con emoglobina glicosilata inferiore al 7%.
Grado C
Perdita di attacco clinico in cinque anni di controllo superiore ai 2 mm, oppure una perdita radiografica di osso / età maggiore 1 (esempio: perdita di osso 45 % / età anni 40 = 1,12%). Distruzione ossea maggiore rispetto ai livelli di placca batterica. Soggetto fumatore con più di dieci sigarette e persona diabetica con emoglobina glicosilata superiore al 7%.
Per ogni linea guida si sono utilizzati i seguenti termini per esprimere la forza della raccomandazione:
Grado A: Raccomandiamo di oppureraccomandiamo di non
Grado B: Suggeriamo di oppuresuggeriamo di non
Grado 0: Può essere considerato
Rivalutazione
Dopo il completamento della terapia parodontale, un paziente parodontale stabile è definito come un individuo con salute gengivale con parodonto ridotto (sanguinamento al sondaggio in <10% dei siti; bassa profondità di sondaggio di 4 mm o meno e nessun sito di 4 mm con sanguinamento al sondaggio).
Quando, dopo il completamento del trattamento parodontale, questi criteri sono soddisfatti ma il sanguinamento al sondaggio è presente in > 10% dei siti, allora al paziente viene diagnosticata una parodontite stabile con infiammazione gengivale.
I siti con profondità di sondaggio persistenti > 4 mm che presentano BOP oppure con tasche superiori ai 6 mm sono probabilmente instabili e richiedono un ulteriore trattamento.
Dovrebbe essere riconosciuto che i pazienti con parodontite stabile e trattati con successo manterranno un rischio aumentato di avere parodontite ricorrente, e quindi è fondamentale la terapia parodontale di supporto.
Diagnosi differenziale
La parodontite dovrebbe essere differenziata dalle seguenti condizioni cliniche : –
1 ) Gengivite
2) Frattura radicale verticale
3) Carie cervicale
4) lacerazioni del cemento
5) Lesioni da riassorbimento esterno della radice
6) Tumori o altre condizioni sistemiche che si estendono al parodonto
7) Recessione locale indotta da trauma
8) Lesioni endo-parodontali
9) Ascesso parodontale
10) Malattie parodontali necrotizzanti
Terapia
Sequenza per il trattamento delle fasi della parodontite in stadio I, II e III
I pazienti, una volta formulata la diagnosi, devono essere trattati secondo un approccio graduale prestabilito che, a seconda dello stadio della malattia, deve essere incrementale, con interventi terapeutici diversi per ogni passaggio .
Un prerequisito essenziale per la terapia è informare il paziente della diagnosi, comprese le cause della sua condizione, i fattori di rischio, le alternative di trattamento e i rischi e i benefici previsti, inclusa l’opzione di nessun trattamento.
Questa discussione dovrebbe essere seguita dall’accordo su un piano di cura personalizzato. Potrebbe essere necessario modificare il piano durante il percorso del trattamento, a seconda delle preferenze del paziente, dei risultati clinici e delle modifiche alla salute generale.
Il primo passo della terapia mira a guidare il cambiamento di comportamento motivando il paziente a intraprendere con successo la rimozione del biofilm dentale sopragengivale e il controllo dei fattori di rischio e può includere i seguenti interventi terapeutici:
1) Controllo del biofilm dentale sopragengivale
2) Interventi per migliorare l’efficacia dell’igiene orale (motivazione, istruzioni per l’igiene orale )
3) Terapie aggiuntive per l’infiammazione gengivale
4) Rimozione meccanica professionale della placca (PMPR), che comprende gli interventi professionali volti a rimuovere la placca sopragengivale e il tartaro, nonché i possibili fattori di ritenzione della placca che compromettono le pratiche di igiene orale.
5) Controllo dei fattori di rischio, che comprende tutti gli interventi di cambiamento comportamentale sulla salute, che eliminano / mitigano i fattori di rischio riconosciuti per l’insorgenza e la progressione della parodontite (cessazione del fumo, miglioramento del controllo metabolico del diabete e forse esercizio fisico, consulenza dietetica e perdita di peso).
Questo primo passo della terapia deve essere implementato in tutti i pazienti con parodontite, indipendentemente dallo stadio della loro malattia, e deve essere rivalutato frequentemente al fine di:
– Continuare a sviluppare motivazione e adesione al piano di cura o esplorare altre alternative per superare eventuali barriere
– Sviluppare competenze nella rimozione del biofilm dentale e modificarle secondo necessità
– Consentire la risposta appropriata delle fasi successive della terapia.
La seconda fase della terapia (nota anche come terapia causale) è finalizzata all’eliminazione (riduzione) del biofilm e del tartaro subgengivale. Le procedure mirate a questi obiettivi hanno ricevuto nella letteratura scientifica nomi diversi: debridement subgengivale, scaling subgengivale, levigatura radicolare, ecc.
In queste linee guida, abbiamo concordato di utilizzare il termine “strumentazione subgengivale” per tutte le procedure non chirurgiche, eseguite con strumenti manuali (ad es. curette) o meccanici (ad es. dispositivi sonici / ultrasonici) appositamente progettati per ottenere l’accesso alla superficie radicolare nell’ambiente sottogengivale e per rimuovere biofilm e tartaro subgengivale.
In aggiunta a questo possono essere inclusi i seguenti interventi terapeutici:
1) Uso di agenti fisici o chimici aggiuntivi
2) Uso di agenti modulatori dell’ospite aggiuntivi (locali o sistemici)
3) Uso di antimicrobici ausiliari subgengivali usati localmente
4) Uso di antimicrobici sistemici aggiuntivi.
Questa seconda fase della terapia deve essere utilizzata per tutti i pazienti con parodontite, indipendentemente dallo stadio della loro malattia,solo nei denti con perdita di supporto parodontale e / o formazione di tasche parodontali
In specifiche situazioni cliniche, come in presenza di profondità di sondaggio profonde, la prima e la seconda fase della terapia potrebbero essere erogate contemporaneamente (al fine di prevenire lo sviluppo dell’ascesso parodontale)
Questa seconda fase della terapia richiede che le misure descritte nella prima fase della terapia siano già state applicate.
Rivalutazione parodontale
La risposta individuale alla seconda fase della terapia deve essere valutata dopo la guarigione dei tessuti parodontali.
Se non sono stati raggiunti gli obiettivi finali del trattamento , (nessuna tasca parodontale > 4 mm con sanguinamento al sondaggio o nessuna tasca parodontale profonda (≥6 mm),, si deve prendere in considerazione la terza fase della terapia.
Se il trattamento ha avuto successo nel raggiungere gli obiettivi finali della terapia, i pazienti devono essere sottoposti a un programma di terapia parodontale di supporto (SPC).
La terza fase della terapia è volta a trattare quelle aree della dentatura che non hanno risposto adeguatamente alla seconda fase della terapia, (presenza di tasche> 4 mm con sanguinamento al sondaggio o presenza di tasche parodontali profonde (≥6 mm)), con lo scopo di ottenere migliore accesso alla strumentazione subgengivale, o con l’obiettivo di rigenerare o eliminare quelle lesioni che aggiungono complessità nella gestione della parodontite (lesioni intra-ossee e di forcazione).
Può includere i seguenti interventi:
1) Strumentazione subgengivale ripetuta con o senza terapie aggiuntive
2) Chirurgia parodontale con lembo di accesso
3) Chirurgia parodontale resettiva
4) Chirurgia parodontale rigenerativa
Quando vi sono indicazioni per interventi chirurgici, questi dovrebbero essere soggetti a un ulteriore consenso del paziente e si dovrebbe prendere in considerazione una valutazione specifica dei fattori di rischio o delle controindicazioni mediche. La risposta individuale alla terza fase della terapia dovrebbe essere rivalutata (rivalutazione parodontale) e idealmente dovrebbero essere raggiunti gli obiettivi finali della terapia e i pazienti dovrebbero essere sottoposti a cure parodontali di supporto. Non sempre questi obiettivi della terapia possono essere essere raggiungunti in tutti i denti nei pazienti con parodontite grave di stadio III.
Il trattamento della parodontite di stadio III deve essere effettuato in maniera progressiva, prima attraverso l’adozione di adeguate pratiche di igiene orale del paziente e controllo dei fattori di rischio durante la prima fase della terapia e poi, durante la seconda fase della terapia mediante eliminazione professionale (riduzione) del biofilm e tartaro sovra- e sub-gengivale, con o senza terapie aggiuntive. Tuttavia, nei pazienti con parodontite, la completa rimozione del biofilm e del tartaro subgengivale nei denti con profondità di sondaggio profonde (≥ 6 mm) o con superfici anatomiche complesse (concavità radicolari, forcazioni, tasche infraossee) può essere difficile e, quindi, potrebbe non essere possibile raggiungere gli obiettivi finali della terapia e si dovrebbe aggiungere un ulteriore trattamento.
La terza fase della terapia è, pertanto, mirata a trattare quei siti che non rispondono adeguatamente alla seconda fase della terapia allo scopo di accedere a siti con tasche profonde, mirare a rigenerare o resecare quelle lesioni che aggiungono complessità nella gestione della parodontite (lesioni infraossee e delle forcazioni).
La terapia parodontale di supporto ha lo scopo di mantenere la stabilità parodontale in tutti i pazienti con parodontite trattata, Combinando interventi preventivi e terapeutici definiti nella prima e nella seconda fase della terapia, a seconda dello stato gengivale e parodontale della dentatura del paziente.
In una qualsiasi delle fasi della terapia, se la prognosi dei denti interessati sia giudicata senza speranza, l’estrazione di denti può essere presa in considerazione.
Dopo il completamento della terapia parodontale attiva, i pazienti con parodontite trattati con successo possono rientrare in una di due categorie diagnostiche:
1) pazienti con parodontite con parodonto ridotto ma sano
2) pazienti con parodontite e con infiammazione gengivale.
Questi soggetti rimangono ad alto rischio di recidiva / progressione della parodontite e richiedono cure parodontali di supporto specificamente progettate (SPC), che consistono in una combinazione di interventi preventivi e terapeutici erogati a diversi intervalli che dovrebbero includere: valutazione e monitoraggio della salute sistemica e parodontale, rinforzo delle istruzioni di igiene orale, motivazione del paziente al controllo continuo dei fattori di rischio, rimozione professionale della placca meccanica (PMPR) e strumentazione subgengivale localizzata nelle tasche residue.
Gli interventi professionali, spesso indicati anche come terapia parodontale di mantenimento o terapia parodontale di supporto, richiederanno un sistema di richiamo strutturato con visite personalizzate in base alle esigenze del paziente, che di solito richiedono appuntamenti di 45-60 minuti. L’SPC include anche suggerimenti per i comportamenti individuali, poiché i pazienti in SPC devono conformarsi ai regimi di igiene orale raccomandati e a stili di vita sani.
Raccomandazioni cliniche:
Fase 1 della terapia
Raccomandiamo di sottolineare l’importanza dell’igiene orale e di coinvolgere il paziente con parodontite nel cambiamento comportamentale necessario per il miglioramento dell’igiene orale.
Raccomandiamo la rimozione meccanica professionale della placca sopragengivale (PMPR) e il controllo dei fattori che ne favoriscono la ritenzione, come parte del primo passo della terapia.
La rimozione del biofilm dentale sopragengivale e dei depositi calcificati (tartaro) qui identificata con il termine “rimozione meccanica professionale della placca “, PMPR) è considerata una componente essenziale nella prevenzione primaria e secondaria della parodontite e nell’ambito del trattamento di base delle malattie parodontali indotte da placca. Poiché la presenza di fattori ritentivi, associati all’anatomia del dente o più frequentemente, a causa di margini di restauro inadeguati, sono spesso associati a infiammazione gengivale e / o perdita di attacco parodontale, questi fattori dovrebbero essere prevenuti / eliminati per ridurre il loro impatto sulla salute parodontale.
Raccomandiamo interventi di controllo del fattore di rischio nei pazienti con parodontite, come parte della prima fase della terapia.
Il fumo e il diabete sono due comprovati fattori di rischio nell’eziopatogenesi della parodontite e, pertanto, il loro controllo dovrebbe essere parte integrante del trattamento di questi pazienti. Gli interventi per il controllo dei fattori di rischio hanno lo scopo di educare e consigliare ai pazienti i cambiamenti comportamentali volti a ridurli e, in casi specifici, a indirizzarli a un’adeguata terapia medica. Altri fattori rilevanti associati a sani stili di vita (riduzione dello stress, consulenza dietetica, perdita di peso o aumento delle attività fisiche) possono anche far parte della strategia generale per ridurre i fattori di rischio del paziente.
Raccomandiamo di attuare interventi per smettere di fumare nei pazienti sottoposti a terapia per la parodontite
I pazienti con parodontite possono trarre beneficio dagli interventi terapeutici per smettere di fumare per migliorare i risultati del trattamento parodontale e il mantenimento della stabilità parodontale. Gli interventi consistono in brevi visite di consulenza e possono includere il rinvio dei pazienti per consulenza avanzata e farmacoterapia.
Si raccomandano interventi per il controllo del diabete nei pazienti che devono sottoporsi a terapia parodontale
I pazienti con parodontite possono beneficiare di interventi di controllo del diabete per migliorare i risultati del trattamento parodontale e il mantenimento della stabilità parodontale. Questi interventi consistono nell’educazione del paziente e in una breve consulenza dietetica e, in situazioni di iperglicemia, l’invio del paziente per una consulenza diabetologica.
Non ci sono sufficienti evidenze per affermare che gli interventi mirati ad aumentare l’esercizio fisico (attività) abbiano un effetto positivo sulla terapia della parodontite
Le prove di evidenza generiche della letteratura medica suggeriscono che la promozione di interventi di esercizio fisico (attività) può migliorare sia il trattamento che la gestione a lungo termine delle malattie croniche non trasmissibili. Nei pazienti con parodontite, la promozione può consistere nell’informazione e nei consigli dati ai pazienti sulla misura dell’età e della salute generale.
Non ci sono sufficienti evidenze per affermare che la consulenza dietetica abbia un effetto positivo sulla terapia della parodontite
I pazienti con parodontite possono beneficiare di interventi di consulenza dietetica per migliorare i risultati del trattamento parodontale e il mantenimento della stabilità parodontale. Questi interventi possono consistere nell’istruzione del paziente, inclusi brevi consigli dietetici e, in casi specifici, il rinvio del paziente a uno specialista in nutrizione.
Non ci sono sufficienti evidenze per affermare che gli interventi mirati alla perdita di peso, attraverso cambiamenti nello stile di vita, possano avere un impatto positivo sulla terapia della parodontite.
Le prove disponibili suggeriscono che le azioni intraprese per la perdita di peso possono migliorare sia il trattamento sia l’esito a lungo termine delle malattie croniche non trasmissibili. Nei pazienti con parodontite, queste azioni possono consistere in messaggi educativi specifici adeguati all’età e alla salute generale dei pazienti. Queste azioni dovrebbero essere accompagnate da cambiamenti comportamentali positivi verso diete più sane e aumento dell’attività fisica (esercizio).
Raccomandazioni cliniche:
seconda fase della terapia
Raccomandiamo di impiegare la strumentazione subgengivale per trattare la parodontite per ridurre le profondità di sondaggio, l’infiammazione gengivale e il numero dei siti affetti.
La strumentazione subgengivale mira a ridurre l’infiammazione dei tessuti molli rimuovendo i depositi duri e molli dalla superficie del dente. Il fine ultimo del trattamento è la chiusura della tasca, definita dalla profondità di sondaggio della tasca (PPD) ≤4 mm e dall’assenza di sanguinamento al sondaggio (BOP).
Suggeriamo che la strumentazione subgengivale possa essere eseguita a quadranti in più visite o come procedura sulla bocca intera (entro le 24 ore)
La strumentazione subgengivale è stata tradizionalmente eseguita in sedute multiple (ad es. a quadranti). In alternativa, sono stati proposti protocolli a bocca intera. I protocolli a bocca intera includevano la terapia a stadio singolo e in due fasi entro 24 ore
Suggeriamo di non usare il laser come applicazione aggiuntiva alla strumentazione subgengivale.
I laser offrono il potenziale per migliorare i risultati dei protocolli di trattamento della superficie radicolare subgengivale se usati in aggiunta alla tradizionale strumentazione della superficie radicolare. Non ci sono prove di evidenza sufficienti per raccomandare l’applicazione aggiuntiva dei laser alla strumentazione subgengivale.
Suggeriamo di non usare aPDT (terapia antimicrobica foto dinamica) aggiuntivo a intervalli di lunghezze d’onda di 660-670 nm o 800-900 nm in disbiosi pazienti con parodontite
La terapia fotodinamica antimicrobica aggiuntiva (aPDT) è un approccio utilizzato per migliorare gli effetti antimicrobici dei tradizionali metodi di decontaminazione della superficie radicolare. Funziona attaccando un colorante fotosensibilizzante alla membrana cellulare esterna normalmente impermeabile dei batteri Gram-negativi, quindi utilizza la luce laser per generare forme reattive dell’ossigeno attraverso il colorante legato alla membrana per distruggere localmente quei batteri.
Raccomandiamo di non usare la somministrazione locale di statine in gel (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina) come terapia aggiunta alla strumentazione subgengivale.
È noto che le statine hanno effetti farmacologici pleiotropici oltre alle loro proprietà ipolipidemiche. Questi includono effetti antiossidanti e antinfiammatori, la stimolazione dell’angiogenesi, il miglioramento della funzione endoteliale e la regolazione positiva dei percorsi di formazione ossea. Recenti evidenze suggeriscono che le statine possono anche attenuare l’infiammazione parodontale, come dimostrato da una diminuzione dei mediatori proinfiammatori e dall’aumento dei mediatori antinfiammatori all’interno del fluido crevicolare gengivale (GCF) dei pazienti con parodontite.
Considerazioni etiche e legali. Le formulazioni di statine incluse nella revisione sistematica sono “off-label” (uso non previsto) e non è disponibile una formulazione approvata con adeguato controllo di qualità delle buone pratiche di fabbricazione
Suggeriamo di non usare probiotici come terapia aggiuntiva alla strumentazione subgengivale. Dati non sufficienti e costo aggiuntivo.
I probiotici sono definiti come “microrganismi vitali che, se somministrati in quantità adeguate, conferiscono un beneficio alla salute dell’ospite”.
È stato suggerito che i probiotici possono alterare l’ecologia delle nicchie microambientali come le tasche parodontali e come tali possono interrompere un’accertata disbiosi . Ciò può ristabilire una flora simbiotica e un’interazione benefica con l’ospite attraverso diversi meccanismi tra cui la modulazione della risposta immunoinfiammatoria, la regolazione delle sostanze antibatteriche e l’esclusione di potenziali agenti patogeni mediante una competizione nutrizionale e spaziale. Queste linee guida non includono prove di evidenza riguardo all’uso dei probiotici nella terapia parodontale di supporto.
Suggeriamo di non usare doxiciclina sub-antimicrobica (SDD) per via sistemica in aggiunta alla strumentazione subgengivale.
La doxiciclina sub-antimicrobica (fino a 40 mg al giorno) è un farmaco sistemico impiegato specificamente per le sue proprietà antinfiammatorie rispetto alle sue proprietà antimicrobiche. La formulazione offre attività anti-collagenolitica, che può essere utile nel ridurre la disgregazione del tessuto connettivo e aumentare le risposte di guarigione a seguito di strumentazione subgengivale nei pazienti con parodontite.
Considerazioni etiche. È necessario prendere in considerazione le attuali politiche sanitarie in materia di gestione degli antibiotici e le relative preoccupazioni in materia di salute pubblica relative alla crescente resistenza agli antibiotici.
Raccomandiamo di non usare gel di bifosfonati (BP) applicati localmente o bifosfonati per via sistemica, in aggiunta alla strumentazione subgengivale
I bifosfonati (BP) sono una classe di agenti anti-riassorbitivi che agiscono principalmente inibendo l’attività degli osteoclasti. I BP possono anche inibire direttamente gli enzimi degradativi dell’ospite come le metalloproteinasi della matrice rilasciate dagli osteoclasti e altre cellule del parodonto. Esistono anche prove del fatto che i BP riducono l’apoptosi degli osteoblasti, aumentando così la densità ossea come risultato terapeutico complessivo. È quindi razionale l’ipotesi che le BP possano agire favorevolmente sul riassorbimento osseo alveolare mediato dall’infiammazione nei pazienti con parodontite.
Considerazioni etiche e legali. L’equilibrio tra i potenziali rischi riconosciuti (ad es. osteo-necrosi dei mascellari) rispetto ai benefici, ha portato al consenso sul fatto che la somministrazione sistemica di BP non dovrebbe essere raccomandata nella gestione clinica della perdita ossea parodontale. È importante notare che le formulazioni di gel BP sono “off-label” e non è disponibile una formulazione approvata con adeguato controllo di qualità (GMP) e validazione della sicurezza del paziente.
Raccomandiamo di non usare farmaci antinfiammatori non steroidei sistemici o locali (FANS) in aggiunta alla strumentazione subgengivale
La parodontite è una malattia infiammatoria in cui le alterate risposte immunitarie e infiammatorie a un biofilm disbiotico portano alla distruzione del tessuto connettivo e alla perdita ossea. È quindi ragionevole ritenere che i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possano essere efficaci come terapie parodontali aggiuntive.
Considerazioni etiche. L’uso a lungo termine di FANS sistemici comporta un rischio ben noto di effetti collaterali indesiderati, il che solleva preoccupazioni sul loro uso in aggiunta alla strumentazione subgengivale.
Raccomandiamo di non usare Omega-3 PUFA in aggiunta alla strumentazione subgengivale.
La recente scoperta di mediatori lipidici pro-risoluzione, alcuni dei quali sono prodotti dal metabolismo di due principali acidi grassi polinsaturi omega-3 (PUFA), vale a dire l’acido eicosapentaenoico (EPA) e l’acido docosaesaenoico (DHA) rispettivamente per i mediatori di risoluzioni di EPA e di DHA, solleva la potenzialità di usare PUFA dietetici essenziali come terapie aggiuntive di modulazione dell’ospite per il trattamento parodontale non chirurgico. Tuttavia, pochi studi hanno studiato la loro efficacia con studi sull’uomo.
Raccomandiamo di non usare la metformina per applicazione locale come coadiuvante della strumentazione subgengivale.
La metformina è una biguanide di seconda generazione utilizzata per gestire il diabete mellito di tipo 2. Esistono prove che suggeriscono che la metformina riduce l’infiammazione e lo stress ossidativo e può anche avere un effetto osteogenico aumentando la proliferazione degli osteoblasti e riducendo l’attività degli osteoclasti. È quindi plausibile che questo farmaco possa essere utile nel trattamento di una malattia infiammatoria cronica come la parodontite.
Considerazioni etiche e legali. La formulazione di metformina inclusa nella revisione sistematica è “offlabel” e non ne è disponibile una formulazione approvata con adeguato controllo di qualità (GMP) e validazione della sicurezza del paziente.
Gli antisettici aggiuntivi possono essere considerati, in particolare gli sciacqui con clorexidina per un periodo di tempo limitato e in casi specifici, in aggiunta al debridement meccanico nella terapia della parodontite.
Al fine di controllare l’infiammazione gengivale durante la terapia parodontale, è stato proposto l’uso aggiuntivo di alcuni agenti. Gli sciacqui con clorexidina sono stati frequentemente testati per questa indicazione e sono stati usati frequentemente in contesti clinici diversi.
La clorexidina a rilascio prolungato applicata localmente in aggiunta alla strumentazione subgengivale in pazienti con parodontite,può essere presa in considerazione
Non ci sono prove di evidenza sufficienti sui benefici degli antisettici a rilascio prolungato applicati localmente in aggiunta al debridement sottogengivale nei pazienti con parodontite.
Possono essere presi in considerazione specifici antibiotici a rilascio prolungato somministrati localmente in aggiunta alla strumentazione subgengivale in pazienti con parodontite.
L’aggiunta di antibiotici somministrati per via sistemica migliora l’esito clinico della strumentazione sottogengivale?
- A motivo della preoccupazione per la salute dei pazienti e dell’impatto dell’uso sistemico di antibiotici sulla salute pubblica, non è raccomandato il loro uso di routine in aggiunta al debridement subgengivale nei pazienti con parodontite.
- L’uso aggiuntivo di antibiotici specifici per via sistemica può essere preso in considerazione per specifiche categorie di pazienti (ad es. nella parodontite generalizzata di stadio III nei giovani adulti).
Equilibrio tra beneficio e danno. Mentre la combinazione metronidazolo + amoxicillina ha avuto gli effetti più pronunciati sugli esiti clinici tra i diversi tipi di terapia antimicrobica sistemica, questa prescrizione è stata anche associata a più alta frequenza di effetti collaterali. Devono essere tenute presenti le preoccupazioni globali riguardanti l’abuso di antibiotici e lo sviluppo di resistenza agli antibiotici. L’analisi benefici / danni include considerazioni sull’uso complessivo di antibiotici per il singolo paziente e la salute pubblica. La prescrizione di antibiotici per via sistemica ha mostrato un impatto duraturo sul microbioma fecale, incluso un aumento dei geni associati alla resistenza antimicrobica.
Applicabilità. A causa delle preoccupazioni per la salute del paziente e dell’impatto dell’uso sistemico di antibiotici sulla salute pubblica, non è raccomandato il loro uso di routine in aggiunta al debridement subgengivale nei pazienti con parodontite. Sulla base delle prove di evidenza disponibili, tuttavia, il loro uso aggiuntivo può essere preso in considerazione per categorie speciali di pazienti (ad es. Fase III di parodontite generalizzata nei giovani adulti).
Raccomandazioni cliniche:
Terza fase della terapia
In presenza di tasche residue profonde (PPD ≥ 6 mm) nei pazienti con parodontite di stadio III dopo la prima e la seconda fase della terapia parodontale, suggeriamo di eseguire un intervento chirurgico con lembo di accesso. In presenza di tasche residue moderatamente profonde (4-5 mm), suggeriamo di ripetere la strumentazione subgengivale.
Una riduzione statisticamente significativamente maggiore della PPD è stata osservata nei lembi di accesso (AF) rispetto al debridement subgengivale a 1 anno.
In caso di tasche residue profonde (PPD ≥ 6 mm) e difetti intraossei in pazienti con parodontite di stadio III dopo adeguate prime e seconde fasi della terapia parodontale, non ci sono prove sufficienti per una raccomandazione sulla scelta delle procedure a lembo. La chirurgia parodontale di accesso può essere eseguita utilizzando lembi di diverso design.
Nei casi con tasche residue profonde (PPD ≥ 6 mm) di pazienti in stadio III di parodontite dopo un’adeguata seconda fase della terapia parodontale,suggeriamo di utilizzare la chirurgia parodontale resettiva, considerando tuttavia il potenziale aumento della recessione gengivale.
Il trattamento chirurgico è efficace ma spesso complesso e raccomandiamo che sia fornito da dentisti con formazione specifica aggiuntiva o da specialisti in centri di riferimento.Raccomandiamo che ci si sforzi di migliorare la possibilità di accesso di questi pazienti a questo livello di cura.
La chirurgia parodontale avanzata (gestione della rigenerazione e della forcazione) va oltre lo scopo e la competenza della formazione per la pratica dell’odontoiatria generale . I piani di studio dell’odontoiatria comprendono la conoscenza e la familiarità con l’approccio, ma non sono progettati per fornire la competenza per condurre questo tipo di trattamento; è richiesta una formazione specifica aggiuntiva, disponibile attraverso la crescita professionale continua e le attività culturali delle società scientifiche parodontali della maggior parte dei paesi.
Come requisito minimo, raccomandiamo il ripetuto scaling e debridement radicolare con o senza lembo di accesso dell’area, nel contesto di un trattamento di alta qualità di fase 1 e 2 e un programma di frequente assistenza parodontale di supporto inclusa la strumentazione subgengivale.
Raccomandiamo di non eseguire interventi di chirurgia parodontale (inclusa l’implantologia) in pazienti che non raggiungano e mantengano livelli adeguati di igiene orale auto-eseguita.
Le prove di evidenza dei principali studi condotti negli anni ’70 hanno indicato gli effetti negativi (perdita di attacco clinico) dell’esecuzione della chirurgia parodontale in soggetti con controllo di placca inadeguato
Raccomandiamo di trattare i denti con tasche profonde residue associate a difetti intraossei di 3 mm o più profondi con la chirurgia parodontale rigenerativa.
Nella terapia rigenerativa,raccomandiamo l’uso di membrane barriera o derivati della matrice dello smalto con o senza l’aggiunta di innesti osteo-derivati
Raccomandiamo l’uso di design di lembo specifici per la massima conservazione dei tessuti molli interdentali, come i lembi a preservazione di papilla. In alcune circostanze specifiche, raccomandiamo anche di limitare l’elevazione del lembo per ottimizzare la stabilità della ferita e ridurre la morbilità.
Raccomandiamo che i molari con coinvolgimento della forcazione di classe II e III e tasche residue ricevano una terapia parodontale. Il coinvolgimento nella forcazione non è motivo di estrazione
Raccomandiamo di trattare i molari mandibolari con tasche residue associate al coinvolgimento della forcazione di classe II con la chirurgia rigenerativa parodontale.
Suggeriamo di trattare i molari con tasche residue associate al coinvolgimento della forcazione mascellare vestibolare di classe II con la chirurgia rigenerativa parodontale.
Raccomandiamo di trattare i molari con tasche residue associate al coinvolgimento di classe II della forcazione vestibolare mandibolare e mascellare con la terapia rigenerativa parodontale, usando solo un derivato della matrice dello smalto o un innesto derivato dall’osso con o senza membrane riassorbibili
Nel coinvolgimento di classe II della forcazione interdentale mascellare,possono essere presi in considerazionela strumentazione non chirurgica, OFD, la rigenerazione parodontale e la separazione o resezione delle radici.
Nella classe III mascellare e nella classe II multipla di coinvolgimento della forcazione nello stesso dente si possono prendere in considerazione la strumentazione non chirurgica, l’Open Flap Debridement, il tunneling e la separazione o resezione delle radici.
Nella classe III mandibolare e nel multiplo coinvolgimento della forcazione di classe II nello stesso dente,si possono prendere in considerazione la strumentazione non chirurgica, l’ Open Flap Debridement, il tunneling e la separazione o resezione delle radici.
Raccomandazioni cliniche:
terapia parodontale di supporto
Raccomandiamo che le visite di terapia parodontale di supporto siano programmate ad intervalli da 3 a un massimo di 12 mesi e dovrebbero essere adattate al profilo di rischio del paziente e alle condizioni parodontali successive alla terapia attiva.
Raccomandiamo che l’adesione alla terapia parodontale di supporto debba essere fortemente promossa, poiché è fondamentale per la stabilità parodontale a lungo termine e per potenziali ulteriori miglioramenti dello stato parodontale.
Raccomandiamo ripetute istruzioni personalizzate per l’igiene orale meccanica, inclusa la pulizia interdentale, al fine di controllare l’infiammazione e di evitare potenziali danni per i pazienti in terapia parodontale di supporto.
Tutte le superfici esposte alla formazione di biofilm intraorale devono essere pulite meccanicamente. Alcune superfici non saranno raggiunte dallo spazzolino da denti anche in condizioni ottimali. La pulizia interprossimale, quindi, è essenziale per mantenere la salute gengivale. Può essere ottenuta utilizzando diversi dispositivi, principalmente scovolini interdentali, punte in gomma / elastomeri, stecchini di legno, irrigatori orali e filo interdentale. Tuttavia, tutti i dispositivi hanno potenziali effetti collaterali e il loro uso deve essere monitorato non solo per quanto riguarda l’efficacia ma anche per quanto riguarda i primi segni di trauma (ad es. insorgenza di lesioni cervicali non cariose).
Raccomandiamo che nella scelta del design di uno spazzolino da denti e di quella di uno scovolino interdentale di tenere conto delle esigenze e delle preferenze espresse dai pazienti.
L’uso di uno spazzolino elettrico può essere consigliato come alternativa allo spazzolamento manuale ai pazienti in terapia parodontale di mantenimento.
Se anatomicamente fattibile, raccomandiamo che lo spazzolamento dei denti sia seguito dall’uso degli scovolini interdentali.
Ci sono prove di evidenza di un effetto di pulizia significativamente migliore dei dispositivi di pulizia interdentale in aggiunta al solo spazzolamento dei denti e di un effetto di pulizia significativamente migliore degli scovolini interdentali rispetto al filo interdentale.Queste prove indicano che gli spazzolini interdentali sono la prima scelta per i pazienti in terapia parodontale di mantenimento
Suggeriamo di non utilizzare il filo interdentale come prima scelta per la pulizia interdentale nei pazienti in terapia parodontale di mantenimento.
Nelle aree interdentali non raggiungibili con gli spazzolini da denti, suggeriamo di integrare lo spazzolamento dei denti con l’uso di altri dispositivi di pulizia interdentale nei pazienti in terapia parodontale di mantenimento.
Altri dispositivi di pulizia interdentale includono punte di pulizia in gomma / elastomerici, stecchini di legno, un irrigatore orale o filo interdentale. Sebbene sul mercato siano disponibili scovolini interdentali molto piccoli e sottili, è necessario rendersi conto che non tutti gli spazi interdentali sono facilmente accessibili con gli scovolini interdentali.
La base della gestione dell’infiammazione gengivale è la rimozione meccanica del biofilm eseguita dal paziente. Misure aggiuntive, compreso l’uso di antisettici, possono essere considerate in casi specifici, come parte di un approccio terapeutico personalizzato.
Al fine di controllare l’infiammazione gengivale durante il mantenimento parodontale, è stato proposto l’uso aggiuntivo di alcuni agenti. Questi agenti sono principalmente agenti antisettici e possono essere somministrati come dentifrici, sciacqui orali o entrambi.
L’uso di antisettici aggiuntivi può essere preso in considerazione nei pazienti con parodontite in terapia parodontale di supporto, come aiuto al controllo dell’infiammazione gengivale, in casi specifici.
Non sappiamo se altri agenti ausiliari (come probiotici, prebiotici, agenti antinfiammatori, micronutrienti antiossidanti) siano efficaci nel controllo dell’infiammazione gengivale nei pazienti in terapia parodontale di supporto.
Al fine di controllare l’infiammazione gengivale durante la terapia parodontale di supporto, è stato proposto l’uso aggiuntivo di alcuni agenti. Questi agenti sono principalmente antisettici, ma alcuni altri agenti, come probiotici, prebiotici, agenti antinfiammatori e micronutrienti antiossidanti, si possono trovare in letteratura. Questi prodotti sono principalmente reperibili come dentifrici o collutori. L’uso aggiuntivo di agenti antisettici è stato proposto per quei soggetti che non sono in grado di rimuovere efficacemente i biofilm sopragengivali con il solo uso delle procedure meccaniche.
Raccomandare antisettici aggiuntivi al controllo meccanico del biofilm sopragengivale, in un gruppo di pazienti specifico, invece che nella popolazione generale, è plausibile, ma non ci sono prove di evidenza a sostegno di questa raccomandazione. Si noti che tutti i pazienti devono utilizzare uno spazzolino da denti con un dentifricio al fluoro. Tuttavia, in quei soggetti che non sono in grado di controllare efficacemente i biofilm sopragengivali e/o l’infiammazione gengivale con il solo uso di procedure meccaniche, deve essere quindi presa la decisione se utilizzare o meno un dentifricio e / o un collutorio che contengano uno specifico agente attivo (oltre al fluoro). Nel prendere questa decisione bisogna considerare:
– Fattori locali: considerare i livelli di infiammazione gengivale correlati al livello di placca, accessibilità per la pulizia, fattori anatomici, ecc.
Fattori generali: considerare i fattori sistemici, lo stato di salute generale, la fragilità, la limitata agilità manuale …, alcuni dei quali possono essere più rilevanti nei pazienti anziani.
Il formato in cui si prescrivono più frequentemente gli agenti antisettici sono i dentifrici e i collutori, o possono anche essere prescritti in entrambe le formulazioni contemporaneamente. L’ovvio vantaggio della prescrizione in forma di dentifricio è che non è necessario nessun altro tipo di formulazione visto che comunque verrà utilizzato un dentifricio. La prescrizione in forma di collutorio offre una migliore distribuzione nella bocca e migliori proprietà farmacocinetiche. Alcune prove suggeriscono che l’uso aggiuntivo dei collutori può fornire risultati migliori rispetto a quelli dei dentifrici.
La decisione di selezionare un dentifricio specifico o un collutorio dovrebbe anche basarsi su una combinazione di fattori:
– Preferenze del paziente: incluso costo, gusto …
– Effetti indesiderati: pigmentazione, sensazione di bruciore durante l’uso.
– Potenziali impatti negativi sugli aspetti benefici del microbioma orale evidenziati in prove recenti (ad es. Impatto sulla via di sintesi dell’ossido nitrico)
– A seconda dell’agente specifico già selezionato, è necessario prendere una decisione in merito alla frequenza e alla durata dell’utilizzo.
Se si intende utilizzare una formulazione dentifricia antisettica, si consigliano prodotti contenenti clorexidina, triclosan-copolimero e esametafosfato di sodio, fluoruro stannoso per il controllo dell’infiammazione gengivale, nei pazienti con parodontite in terapia parodontale di supporto.
Se si debba utilizzare come aggiuntiva alla terapia un collutorio con formulazione antisettica, suggeriamo prodotti contenenti clorexidina, oli essenziali e cloruro di cetilpiridinio per il controllo dell’infiammazione gengivale, nei pazienti con parodontite in terapia parodontale di supporto.
Suggeriamo di eseguire la periodica rimozione meccanica professionale della placca (PMPR) per limitare il tasso di perdita dei denti e fornire stabilità / miglioramento parodontale, come parte di un programma di terapia parodontale di supporto.
La rimozione professionale meccanica della placca (PMPR) eseguita su base periodica (ovvero a intervalli specifici predeterminati) come parte integrante della terapia parodontale di supporto ha dimostrato di consentire bassi tassi di perdita dei denti e limitate variazioni del livello di attacco sia a breve che a lungo termine, nei pazienti trattati per parodontite
Suggeriamo di non sostituire la convenzionale rimozione meccanica professionale della placca (PMPR) con l’uso di sistemi alternativi (ad es., trattamenti con laser YAG), nella terapia parodontale di supporto.
Suggeriamo di non usare metodiche aggiuntive (doxiciclina in dose sub-antimicrobica, terapia fotodinamica) alla rimozione professionale della placca meccanica (PMPR) in terapia parodontale di supporto.
Raccomandiamo interventi per la riduzione dei fattori di rischio durante la terapia parodontale di supporto.
I pazienti con parodontite traggono anche beneficio da ulteriori interventi di controllo del fattore di rischio fatti per migliorare il mantenimento della stabilità parodontale. Il fumo e il diabete sono due dei principali fattori di rischio per la parodontite e sono attualmente inclusi nella classificazione per gradi della parodontite. Il controllo di questi fattori di rischio, pertanto, risulta fondamentale per la risposta al trattamento e per la stabilità a lungo termine. Inoltre, vengono considerati altri fattori rilevanti, che fanno parte delle raccomandazioni per sani stili di vita, tra cui consigli dietetici, esercizio fisico o perdita di peso. Questi interventi, insieme a quelli per la cessazione del fumo e il controllo del diabete, non sono responsabilità diretta dei professionisti della salute orale, che potrebbero indirizzare i pazienti ad altri professionisti sanitari.
Raccomandiamo di attuare interventi per smettere di fumare nei pazienti con parodontite in terapia parodontale di supporto.
Suggeriamo la promozione di interventi di controllo del diabete nei pazienti in terapia di mantenimento.
I pazienti con parodontite possono trarre benefici dalla promozione di interventi di controllo del diabete, per migliorare il mantenimento della stabilità parodontale. La promozione può consistere nell’educazione del paziente, compresa una breve consulenza dietetica e, eventualmente, l’invio del paziente a un diabetologo per il controllo glicemico.
Non sappiamo se l’esercizio fisico (attività), la consulenza dietetica o le modifiche dello stile di vita volte alla perdita di peso siano rilevanti per la terapia parodontale di supporto.
Tutta l’evidenza scientifica della letteratura medica suggerisce che la promozione di interventi di esercizio fisico (attività) può migliorare sia il trattamento che la gestione a lungo termine delle malattie non trasmissibili. Nei pazienti con parodontite, la promozione può consistere nell’educazione del paziente mirata specificamente all’età e alla salute generale del paziente.
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